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事前予約受入システム

当院は円滑な診療や待ち時間の短縮を図るため、初診時については紹介予約制を導入しています。

医療機関等が当院に対して患者さんを紹介する場合には、FAX診療予約を行ってください。

FAX診療予約の手順

  • 医療機関等(かかりつけ医等)が、当院の地域連携センターに「FAX予約申込書」及び「診療情報提供書(当院以外の様式も可)」をFAXで送信します。
    ※番号の掛け間違いにご注意ください。
  • 地域連携センターが、当院「リウマチセンター外来」と調整し、診療日等を予約します。
  • 地域連携センターが、かかりつけ医等に対し、予約の控え「地域連携予約票」と患者さんに渡す「予約票」「問診票」「リウマチのADL表」「血清保存についてのお願い」の5枚をFAXで返送します。
    なお、予約票のFAX返送は当日内を原則としていますが、事情により翌日以降となる場合がありますのでご了承ください。
  • かかりつけ医等は、患者さんに「予約票」他と「診療情報提供書」の原本を渡してください。
  • 患者さんは、予約診療日に「予約票」他と「診療情報提供書」を持参します。

申込受付時間 平日 8:30~16:30
※受付時間以降は、翌診療日にご案内します。
地域連携センター TEL 0254-22-3258(直通)
FAX 0254-22-5374(直通)

FAX予約申し込み書・診療情報提供書


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